肺癌痛失外科手术机遇 5年化学疗法不如克唑替尼(crizotinib)短期口服

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2013年5月,在一次学术会议上讨论了几例晚后期肺癌,来自全国的部分肺癌专家对的诊治经过发表了意见。在此记录病例的诊治经过和专家的意见,以飨读者。点评是本

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2013年5月,在一次学术会议上讨论了几例晚期肺癌,来自全国的部分肺癌专家对的诊治经过发表了意见。在此记录病例的诊治经过和专家的意见,以飨读者。点评是本人的观点,不妥之处,敬请读者批评指正。郑州大学第一附属医院肿瘤科李醒亚

肺癌痛失外科手术机遇 5年化学疗法不如克唑替尼(crizotinib)短期口服

一、病例1的诊治经过:

肺癌痛失外科手术机遇 5年化学疗法不如克唑替尼(crizotinib)短期口服

患者刘**,男,现年63岁,健康状况良好。

于2006年5月(7年前)体检时CT检查发现左下肺小结节(直径2cm),当时有轻咳和少量痰。于同年8月和10月做两次CT见结节没有明显变化,当时考虑“肺炎”。

2007年7月复查:左下肺和左侧胸膜大小不等数个结节,遂在胸腔镜下活检,病理确诊为粘液腺癌。之后即开始GP方案化疗2周期,肿瘤大小没有变化,遂改用“特罗凯(tarceva)(tarceva)”5个月,病情没有明显变化。

2008年3月上呼吸道感染致呼吸困难,CT报“间质性肺炎”,合并心衰及I型呼衰,经糖皮质激素、抗生素、呼吸机辅助通气等积极治疗后渐好转。肿瘤已有所进展。2008年5月开始“培美曲塞和奥沙利铂”化疗4周期,疾病稳定。

2008年10月—2012年8月,定期或不定期给予“培美曲塞”单药化疗(维持治疗)25个周期,化疗间隔28天到40天或60天。每次化疗后第5-10天低热。在这4年内,肺内肿瘤缓慢增大。

2012年9月初纤维支气管镜活检,诊断为腺癌,存在有意义的ALK基因易位。于2012年11月开始口服“克唑替尼(crizotinib)(crizotinib)”,1个月后肿瘤明显退缩,评价为部分缓解。目前正在治疗中。

二、主持人和专家的主要观点:

患者失去及时诊断和手术治疗的机会,转移扩散扩散后疾病发展缓慢,为长期治疗提供重要条件。培养曲塞维持治疗应是持续到疾病进展(肿瘤直径增加20%以上),该患者长期使用是安全可耐受的,化疗间隔并不应拘泥于21天或28天重复,希望国内同行汇总维持化疗的实际情况,特别是就化疗周期的间隔达成一定的共识。

三、我的点评:

1、有经验的放射科医师,通过薄层CT、增强扫描和后期重建能从影像上发现肺结节的特征,对鉴别肺内结节的良恶有很大的帮助。此例患者在2006年的三次CT扫描都没有做更多有益于鉴别的诊断工作。诊断困难时,可穿刺、胸腔下切除活检、叶、段或楔形切除。如大于1cm的实性结节,目前的共识是在术中做冰冻切片,根据病理检查结果做相应手术治疗。

2、对早期患者(此例为IA期),手术切除的远期生存率很高,放疗也有不错的医治效果。几乎所有早期肺癌不去治疗干预,5年内将全部死于肺癌。IA期术后的5年生存率为70%-80%,IB期为60%,IIA/IIB期为40%-50%,IIIA期(N2)术后的5年生存率为25%-30%。该患者痛失手术机会是治疗中的最大遗憾。

3、目前很少有肺癌的高危人群接受诊断性筛查,国内也只有极少数人有条件在体检时做CT扫描。该患者是“贵族”有幸早期发现,但没有把握信这一机会。目前肺癌的低剂量CT筛查虽被认为能降低肺癌死亡率,但成效不大,也不经济实用。

4、特罗凯(tarceva)(tarceva)和易瑞沙(iressa)(iressa)会引起间质性肺炎,吉西他滨(4%)和培美曲塞(4%)等多处化疗药物也会引起间质性肺炎、肺纤维化。此患者由于肿瘤进展缓慢,就给特罗凯(tarceva)(tarceva)较长时间的“治疗”机会,除了引起危及生命的严重不良反应外,并没有明显控制肿瘤的缓慢进展。从此可以看到,影像学检查在评价进展缓慢肿瘤中的局限性,如果结合血清肿瘤标志物的变化(前提是有CEA、CA125等的升高)有更及时全面地评估医治效果,避免无效的治疗带来不必要的损失(医疗费用、治疗机会、治疗 )。

5、患者接受2年多的培美曲塞的联合和单药化疗,疾病在缓慢进展,也同样存在上述RECIST标准评价医治效果的局限性。好在没有引起严重的不良反应,但要承担高昂的医疗费用。同时产生一种治疗似乎有效的错觉,让医生和患者在错误的道路上走得太远,让ALK易位的发现来得很晚。另外,长期治疗中没有去尝试紫杉醇类和长春瑞滨的效果。假设在确诊为肺癌到用克唑替尼(crizotinib)(crizotinib)之间的5年多时间里,不做治疗又会是什么样,难道特罗凯(tarceva)(tarceva)和长期的化疗真的起到了部分阻止肿瘤进展的作用?进展相对缓慢、影像评估医治效果的敏感性差等造成了评价医治效果的“灰色地带”,极大影响及时、正确的决策。

6、真正有效的治疗是克唑替尼(crizotinib)(crizotinib),1个月即显示出明显的医治效果。在这里又一次显示出靶向治疗的“威力”,告诫我们获取肿瘤标本、驱动基因检测的重要性,这是个体化治疗的前提,发挥着重要的作用。以后肺癌靶向治疗的舞台上又多了一璀璨的明星。虽然有效,但最终还会有耐药发生。

7、在2547例报道培美曲塞的不良反应中,有71例(2.79%)出现了发热。可能是药物热(ehealthme.com)。

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